Kuukausi: huhtikuu 2017

Hätiköimällä huono laki ja hintava valinnanvapaus?

Sote-uudistuksen, maakuntauudistuksen, sosiaali- ja terveyspalveluiden yhtiöittämisen sekä valinnanvapauden myötä ollaan Suomessa nyt tekemässä melkoista loikkaa tutusta tuntemattomaan. Lienee perusteltua sanoa, että kyseessä on itsenäisen Suomen suurin mullistus ja jopa maailmanlaajuisesti ainutlaatuinen uudistus. Erityisesti valinnanvapauteen liittyvä toimintamalli muuttaa sekä toimijoiden että asiakkaiden (ja valvojien) roolia ja toimintaa merkittävästi.

 

Sote-uudistusta on väännetty jo elokuusta 2009 lähtien, koska nykysysteemillä jatkamisen sijaan olisi integroitava sosiaali- ja terveyspalvelut sekä perustason ja erityistason palvelut, jotta väestön ikääntyessä kustannusten kasvua saadaan hillittyä, palveluihin pääsyä helpotettua ja kansalaisten asemaa yhdenvertaistettua. Valinnanvapaudesta keskusteleminen sote-uudistukseen liittyen alkoi vasta 2015.

 

Lakiluonnos valinnanvapaudesta on nyt palannut lausuntokierrokselta ja lausuntoja kertyi yli 600. Määrä kertoo siitä, miten kiistanalainen ja mielipiteitä jakava poliittinen arvovalinta valinnanvapausperiaate on. Kyseessä on erittäin monimutkainen laki, joka vaatii vielä runsaasti viilauksia. Hallituspuolueet, etenkin kokoomus, haluavat, että valinnanvapaus on toimeenpantu viimeistään vuoden 2019 alusta, jottei seuraavan kauden hallitus sitä enää peru. Useat asiantuntijat penäävät nyt malttia, koska ainoastaan aukottoman hyvin valmisteltuna ja yksiselitteisenä valinnanvapauslaki voi ehkäistä kustannusten nousua, eriarvoistumisen lisääntymistä ja yritysten kermankuorintaa sekä turvata kansalaisten yhdenvertaisuuden ja perusoikeudet. Aikaa vain näyttää olevan niin vähän, että on epärealistista odottaakaan, että laista tulisi aukotonta ja virheetöntä.

 

Lausuntojen perusteella kriittisimmin valinnanvapauteen suhtautuvat kunnat ja ammattiyhdistykset ja myönteisimmin – yllätys, yllätys – elinkeinoelämä. Valtiovarainministeriö ja Kela pitävät ehdotettua aikataulua haasteellisena, riskialttiina ja jopa mahdottomana. Työ- ja elinkeinoministeriö sekä Kilpailu- ja kuluttajavirasto moittivat valinnanvapauden vaikutusarvioinnin puutteellisuutta. Korkein hallinto-oikeus puolestaan huomauttaa valinnanvapauden keskittyvän liiaksi terveydenhuoltoon sosiaalihuollon sijaan. Tehyn mukaan malli johtaa terveempien asiakkaiden ylihoitoon ja moniongelmaisten alihoitoon, sekä monimutkaisuutensa vuoksi vaativan kokonaan uuden ammattikunnan opastamaan asiakkaita palveluviidakossa.

 

Aikatauluhuolten lisäksi useissa lausunnoissa tuodaan esille huolta siitä, toteutuuko valinnanvapaus aidosti ja päästäänkö tavoitteisiin eriarvoisuuden vähentämisestä ja kustannusten hillitsemisestä. Valitahan saa vain kerran vuodessa, kodinhoitajien ja monien muiden ammattilaisten kiire jatkuu, ennaltaehkäisyyn ei panosteta riittävästi ja peräkylillä ei tule jatkossakaan olemaan laajaa valintarepertuaaria. Julkinen puoli ei ole onnistunut riittävästi parantamaan ennaltaehkäisyä ja perustason palveluita, joten on jouduttu liiaksi turvautumaan kalliisiin erikoistason palveluihin. Todellisia säästöjä voi nyt odottaa digitalisaatiosta, kehittämällä ja yhtenäistämällä tietojärjestelmiä. Julkiselta puolelta Kela on kunnostautunut ICT-järjestelmien kehittämisessä, mutta esimerkiksi kunnallisella puolella tässä on haasteita. Ehkäpä yksityinen puoli on tässäkin innovatiivisempi, koska siellä tehostaminen ja säästäminen uutta ideoimalla ovat arkipäivää ja perusta kannattavalle yritystoiminnalle.

 

Julkisen puolen tarkoituksena ei ole koskaan ollut tuottaa voittoa, vaan hyvinvointia ehkäisemällä ongelmia ja vähentämällä palveluiden tarvetta. Yritysten perimmäinen tarkoitus taas on aina tuottaa voittoa, ei hyvinvointia nollatuloksella. Hallitus vaatii palvelutuotannon yhtiöittämistä vedoten upealta kuulostavaan vapauteen valita, mutta valitettavimmillaan tämä voi tarkoittaa julkisten palvelujen yhtiöittämistä, kilpailuttamista ja tulonsiirtoa veronmaksajilta yksityiselle bisnekselle, ja merkittävältä osin ulkomaisille osakkeenomistajille.

 

Avautuvat miljardien sote-markkinat varmasti kiinnostavat kansainvälisiä yrityksiä. SDP:n julkistamassa asiantuntijaraportissa arvioidaan suurten (ulkomaisten) yritysten karsivan kuluja verosuunnittelulla, jolloin uudistuksen häviäjiä ovat pienet yritykset ja Suomen talous. Raportin mukaan Suomen suurimmat terveyspalveluyritykset ovat viimeisten viiden vuoden aikana tuplanneet liikevaihtonsa, mutta pitäneet silti kannattavuutensa matalalla tasolla, mitä voidaan kauniisti kutsua verosuunnitteluksi ja rumasti jopa verojen kiertämiseksi. SDP:n eduskuntaryhmän verovastaava Timo Harakka arvelee raportin perusteella valinnanvapausmallin johtavan siihen, että muutamat kansainväliset konsernit kaappaavat markkinat. Pihlajalinnan toimitusjohtaja Aarne Aktan avasi asiaa 26.3.2017 taloustietotoimisto Bloombergille: ”Sote jakaa markkinat niin, että yritykset saavat isomman siivun ja julkinen sektori vähemmän.”

 

Juhlapuheessaan eduskunnalle 29.3.2017 Nobel-voittaja Bengt Holmström antoi tunnustusta: ”Sote on hyvä aloite, on hienoa, että ollaan rohkeudella liikkeellä” ja mainitsi: ”On hyväksyttävä, että ei liikuta eteenpäin, ellei myös tapahdu erehdyksiä”. Jotain oli tehtävä ja jotain nyt tehdäänkin. Tekeillä on valtava muutos, jota tehdään suurella rohkeudella ja hirvittävällä vauhdilla. Muutos voidaan tehdä joko halvalla, nopeasti tai hyvin. Hyvällä tuurilla voidaan jopa valita kaksi edellä mainituista, mutta kaikki kolme yhdessä käy mahdottomaksi. Hallitus on jo päättänyt tehdä nopeasti, mutta nähtäväksi jää, yritetäänkö sen lisäksi tehdä halvalla vai hyvin.

 

Yhdestä asiasta lähes kaikki valinnanvapauslain lausunnonantajat ovat toistaiseksi olleet yksimielisiä: valinnanvapauden uskotaan vahvistavan asiakkaan asemaa ja asiakaslähtöisyyttä. Nyt sopii vain toivoa, että viisaat päättäjät ratkaisevat tulevaisuutemme niin, että palvelut monipuolistuvat ja asiakkaiden vaikutus- ja osallistumismahdollisuudet lisääntyvät. Valinnanvapaus ei voi olla ainoa tavoite, tärkeintä on kuitenkin muistaa sosiaali- ja terveydenhuollon alkuperäinen päämäärä – ihmisten hyvinvointi.

 

Marjut Hänninen ja Heli Simola

Näkökulmia osallisuuteen

Osallisuuden portaissa

Istun alarappusella ja katson, kun asioita tapahtuu ympärilläni. Minua hoidetaan ja minua kuljetetaan paikasta toiseen. En ymmärrä mitä minulle tapahtuu ja miksi olen siellä missä olen. Siirryn seuraavalle portaalle ja saan itse ottaa askeleen, seuraan muita ja teen asioita yhteisten suunnitelmien mukaan. Olen mielestäni läsnä, vaikken vieläkään tiedä voinko valita.

Kolmannella rappusella minulta kysytään ja voin valita liikkumiseni tavan. En ehkä aina pääse tekemään ratkaisuja, mutta ainakin joskus saan aamupuurooni sokeria voisilmän sijaan, kun oikein muistutan siitä. Välillä tilanteet kulkevat niin, että saan myös itse hakea sen puuron ja saan ottaa sitä niin vähän kuin haluan.

Neljäs rappunen on kuulemma naapurissa jo mahdollinen, mutta meillä ei. Naapurissa asukkaat voivat itse suunnitella ruokalistan ja tekemistä omalle vapaa-ajalle. Naapurissa saa tehdä itse tai saa tukea ainakin siihen, että voi yrittää. Siellä sanomisellani olisi merkitystä. Viides rappunen tuntuu olevan kaukana, sillä ei päätöksentekoa minulle anneta. Kuulin juuri uutisista, että soten valinnanvapaus ei koske minua. Minun on siis etsittävät vaikuttamiselleni jokin muu reitti.

 

Lähestyimme aihettamme, osallisuutta, muutamasta eri näkökulmasta. Osallisuus on laaja käsite ja sillä voi olla useita merkityksiä. Osallisuuden yhteydessä voidaan puhua monista eri käsitteistä mm. asiakkaan osallisuudesta, sosiaalisesta osallisuudesta, inkluusiosta, ekskluusiosta, sosiaalisesta pääomasta ja yhdenvertaisuudesta, joitakin käsitteitä mainitaksemme.

Aiheemme sivusi myös osallisuuden osatekijöitä, jotka Raivio ja Karjalainen (2013) ovat jaotelleet kolmeen tekijään: 1.HAVING – ihmisellä on riittävä toimeentulo, hän on hyvinvoiva ja hänellä turvallinen olo. 2. ACTING – hän on oman elämänsä asiantuntija ja toimija. 3. BELONGING – hän kuuluu johonkin ja omaa merkityksellisiä suhteita. Erik Allardtin vuonna 1976 jäsentämä tarve- ja resurssiperustainen teoria”Hyvinvoinnin ulottuvuudet” ovat hyvin saman sisältöinen. Vajaus jollakin alueella voi tarkoittaa osallisuuden vähenemistä ja syrjäytymisriskin lisääntymistä. Osallisuus onkin syrjäytymisen vastinpari. Julkiset palvelut ovat merkittävässä roolissa syrjäytymisen ehkäisyssä.

Olemme huolissamme julkisten palvelujen saatavuudesta jatkossakin ja etenkin kaikista heikommassa asemassa olevien tilanteessa. Huolenamme on, että ihmisiä aletaan vastuuttamaan yhä enenevissä määrin mm. omasta toimeentulostaan, vaikka samaan aikaan esimerkiksi pitkäaikaistyöttömyys on ollut kasvusuunnassa. Kannustinloukkujen purkamisesta on puhuttu jo monien vuosien ajan. Osa vaikeammin työllistyvistä pääsee työelämästä osalliseksi tukitoimien avulla, mutta monia jää työelämän ulkopuolelle. Emmekä usko, että syy pelkästään on siinä, ettei ihmisiä kiinnosta tehdä työtä. Moni kaipaa kuulumista johonkin yhteisöön, mahdollisuutta osallistua yhteiskuntaan, ”kantaa kortensa kekoon”.

Tänä keväänä on kovasti puhuttanut myös toimeentulotukihakemusten pitkät käsittelyajat ja siinä sivussa ruuhkautuneet Kelan palvelupisteet. Omassa työssäni pitkäaikaistyöttömien parissa olen saanut kuulla, että toimeentulotuesta myönnettävien lääkemaksusitoumuksien kanssa on ollut ongelmia. Kuluneella viikolla eräs kuntouttavassa työtoiminnassa käyvä nainen soitti itkuisena ja kertoi, ettei ole saanut ostettua mielialalääkkeitään eikä pysty menemään työtoimintapaikalle. Nainen oli ollut useamman päivän ilman välttämättömiä lääkkeitä ja vointi oli romahtanut täysin. Työtoimintapaikan ohjaaja soitti samasta asiasta ja vahvisti näin käyneen. Yritin ohjeistaa naista soittamaan ensin Kelaan kiirehtimään asian käsittelyä ja sitten soitto sosiaaliasemalle, jos apua ei Kelasta tule. Nainen oli yksinhuoltaja ja hänellä oli kaksi pientä, ala-asteikäistä lasta. Lastensuojelu oli aiemmin ollut kuvoissa, mutta nyt hänellä ei ollut sieltäkään apua saatavissa. Pystyin samaistumaan naisen hätään, enkä kuitenkaan pystynyt tekemään enempää hänen hyväkseen.

THL:n sivuilla oli helmikuussa julkaistu uutinen, jonka mukaan mielenterveyssyistä johtuvan työkyvyttömyyden ehkäisy alkaa jo lapsuudessa. Äiti olisi siis tarvinnut lääkkeensä myös pysyäkseen toimintakykyisenä vanhempana ja samalla olisi turvattu myös lasten hyvinvointia. Viimesijaisen taloudellisen tuen, toimeentulotuen tarkoituksena kait lienee ollut turvata ihmisen perustarpeiden tyydytys ja auttaa siten selviytymään itsenäisesti sekä ennen kaikkea turvata ihmisarvoisen elämän kannalta vähintään välttämätön toimeentulo. Vaikka tunnistamme, että yhteiskuntaamme vaivaa kestävyysvaje, näinkö asia ratkaistaan? Sillä perusteellako me pudotamme ihmisiä pois osallisuudestamme?

Pentti Arajärven (2017) mukaan ”sosiaaliturvaa käsitellään ensisijaisesti kustannuksena arvioimatta sen terveytenä ja toimintakykynä tuottamia hyötyjä. Samaisessa kirjassa sosiaalisiin oikeuksiin liittyen Elina Pirjatanniemi (2017) kiteyttää, että kaikki niukennukset, jotka kohdistuvat taloudellisiin, sosiaalisiin ja sivistyksellisiin oikeuksiin, muodostavat merkittävän uhkan lasten hyvinvoinnille. Lisäksi kaikki uudistukset tehdään tiukassa aikataulussa.

 

Asiakkaana

Istun tuoliin ja jään odottamaan vuoroani. Pääsen kohta kertomaan siitä, kuinka en pärjää tällä pienellä eläkkeellä ja lääkkeitä ei ole vara ostaa. Minua helpottaa kovin, kun vieressäni istuu tuttu ihminen, joka katsoo minua aina välillä kannustavasti.

Kutsu käy ja astumme sisään. Virkailija katsoo minua silmiin ja toivottaa oikein hyvät huomenet kädestä pitäen, mietin – eikös täällä pelätäkkään pöpöjä, kun ihan kätellään. Virkailija kysyy kuulumiset ja pyytää kertomaan, miten voin. Saan kertoa tarinaani siinä järjestyksessä kuin se mieleeni tulee, ystäväni tekee minulle vielä tarkentavia kysymyksiä, kun en ihan muista kaikkea. Mietimme yhdessä, mitä tilanteelle voisi tehdä. Rahaa tarvitaan, sanoo virkailija, mutta kysyy mitä muuta koen tarvitsevani tai mikä voisi tilannettani helpottaa. Kerron olevani myös yksinäinen, kun raha rajoittaa liikkumista. Yhdessä selvitämme ystäväkäyntien mahdollisuutta.

Astun ulos odotusaulaan enkä ole häpeissäni enkä vaivautunut. Olen oikeastaan aika tyytyväinen, koska minua uskottiin ja minä sain vaikuttaa siihen, miten asiani ratkaistiin. Ystäväni halaa minua ja sanoo – ettei se nyt niin paha reissu ollut, eihän.

 

Ihmiselle on tärkeää, että hänet kohdataan ja hänen sanomisellaan on merkitystä. Osallisuus on myös sitä, että on mahdollisuus saada hyvinvoinnin kannalta merkittäviä palveluja. Myös nykytilanteessa, jossa hyvinvointivaltion periaatteet on kyseenalaistettu. ”Vastavuoroisessa yhteiskunnassa ei auteta muita tai toisia, vaan toimitaan kuin oltaisiin kaikki samassa veneessä.”

 

Sari Ahola ja Anne Vuorenpää

 

Lähteet:

Arajärvi, P. 2017. Sosiaaliturvan perustuslaillisia näkökohtia. Teoksessa Nykänen, E., Kalliomaa-Puha, L. & Mattila, Y.(toim.) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki: Juvenes Print – Suomen Yliopistopaino Oy, 75.

Hakola M.& Mölsä P.& Vuorenpää K. 2017. Kohderyhmästä toimijaksi. Kehitysvammaisten Tukiliitto ry (julkaisematon)

Laki toimeentulotuesta 30.12.1997/1412 http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1997/19971412

Osallisuuden osatekijät, 2013.Hyvinvointi ja terveyserot. Eriarvoisuus. Osallisuus.  Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. https://www.thl.fi/fi/web/hyvinvointi-ja-terveyserot/eriarvoisuus/hyvinvointi/osallisuus/osallisuuden-osatekijat

Pirjatanniemi, E. 2017. Lapsen oikeuksien yleissopimus ja lasten oikeus palveluihin. Teoksessa Nykänen, E., Kalliomaa-Puha, L. & Mattila, Y.(toim.) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki: Juvenes Print – Suomen Yliopistopaino Oy, 85.

Pitkäaikaistyöttömät, 2016. Valtioneuvoston kanslia. Tilastokeskus http://findikaattori.fi/fi/37

https://kuntoutusportti.fi/files/attachments/kuntoutus-lehden_artikkelit/2012/harkko-ym.pdf

Syntyvyyden lasku kertoo yhteiskunnan muutoksista Keskisuomalainen. Luettu 26.3.2017

http://www.ksml.fi/paakirjoitus/Syntyvyyden-lasku-kertoo-yhteiskunnan-muutoksista/729988

Törrönen, M., Hänninen, K, Jouttimäki, P., Lehto-Lundén, T., Salovaara, P. & Veistilä, M.(toim.): 2016. Vastavuoroinen sosiaalityö. Helsinki: Gaudeamus: